
同意書兼申込書(PDF:135KB)をお取り寄せください。
ダウンロードできない場合は当院より郵送またはFAXいたします。
医療連携室までご連絡ください。
やむを得ずご本人様がご来院になれない場合は、ご本人様直筆の同意書(PDF:63KB)が必要です。
同意書兼申込書(PDF:135KB)と診療情報提供書等を医療連携室へご郵送にてお送りください。
当院担当者より担当医師、相談日時を決定しご連絡いたします。
相談当日には、予約時間の20分前を目安にご来院の上、1階①初診受付窓口までお越しください。
同意書兼申込書には、必ず相談担当医師一覧から領域名と診療科名を記載してください。
申込書には日中に連絡可能な電話番号を記載してください。
なお、ご不明な点は医療連携室までお問い合わせください。
〒173-8606 東京都板橋区加賀2-11-1
TEL 03-3964-1498 / FAX 03-3964-9849
受付時間 : 平日9:00~16:00 / 土曜日9:00~12:00
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