診療情報提供書をご用意ください。

同意書兼申込書(PDF:135KB)をお取り寄せください。
ダウンロードできない場合は当院より郵送またはＦＡＸいたします。
医療連携室までご連絡ください。

やむを得ずご本人様がご来院になれない場合は、ご本人様直筆の同意書(PDF:63KB)が必要です。

同意書兼申込書(PDF:135KB)と診療情報提供書等を医療連携室へご郵送にてお送りください。

当院担当者より担当医師、相談日時を決定しご連絡いたします。

相談当日には、予約時間の２０分前を目安にご来院の上、１階①初診受付窓口までお越しください。

ご注意ください

同意書兼申込書には、必ず相談担当医師一覧から領域名と診療科名を記載してください。
申込書には日中に連絡可能な電話番号を記載してください。
なお、ご不明な点は医療連携室までお問い合わせください。